ALL'UFFICIO RELAZIONI COL PUBBLICO
DI (indicare Azienda Ospedaliera/consultorio/ecc.)
RICHIESTA
nata a _____________________ il ______________________ residente in (comune – provincia ) __________________ telefono ______________ e-mail__________________
nella sua qualità di privata cittadina (indicare eventualmente nr. Tessera sanitaria)premesso che
- in data ___________________ si è recata presso il Centro Unico Prenotazione di ___________ (indicare ospedale/ consultorio cui la richiesta è indirizzata) per prenotare ___________________ (indicare il tipo di servizio sanitario richiesto) chiedendo espressamente di essere visitata da medico che non abbia elevato obiezione di coscienza ai sensi dell'art. 9 l. n. 194/1978
- al momento della prenotazione le è stato riferito ______________ (indicare motivo del rifiuto a fornire l'informazione richiesta)
- ha comunque prenotato la visita per il giorno ___________col medico assegnatole dr._____________________
CHIEDE
che le venga specificato, anche con comunicazione scritta e preferibilmente entro il ___________ (data della visita) se il dr. __________________ ha elevato obiezione di coscienza ex art. 9. l. n. 194/1978 e, in caso affermativo, di essere visitata da altro medico in quanto non intende farsi visitare da medico che si rifiuta di difendere la salute delle donne.
Indirizzo (anche e-mail e/o telefonico) presso il quale si desidera ricevere la risposta.
Luogo, data
___________________
(firma)